fracture de la clavicule on line
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FRacture de la clavicule
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1. RAPPEL ANATOMIQUE
La clavicule est un os superficiel seul moyen de fixation du membre supérieur sur le thorax par l'intermédiaire de l'articulation sterno-claviculaire. C'est un os mobile lors de chaque mouvement respiratoire. Elle a une forme de S italique avec double courbure.
2. ÉTIOLOGIE
C'est une fracture fréquente (15% de l'ensemble des fractures) et habituellement bénigne. C'est une fracture de l'adulte jeune et de l'enfant. Le mécanisme est indirect le plus souvent (chute sur le moignon de l'épaule, sur le coude ou la main) ou plus rarement direct (fracture ouverte).
La forme typique est la fracture du tiers moyen (75%) chez l'adulte jeune.
Schéma n° 18 : localisation des différents traits de fracture de la clavicule *
3. DIAGNOSTIC CLINIQUE
3.1 Signes fonctionnels
· douleur et impotence du membre supérieur.
3.2 Inspection
· torse nu
· attitude des traumatisés du membre supérieur.
· abaissement du moignon de l'épaule.
· déformation angulaire apparente avec ecchymose et oedème.
· diminution de la distance acromio-sternale.
3.3 Palpation douce
· saillie douloureuse, sous la peau du fragment interne déplacé.
· la mobilisation passive de l'épaule est possible.
3.4 Bilan initial
· loco-régional : pouls périphérique radial, recherche d'un déficit moteur ou sensitif des extrémités, examen pleuro-pulmonaire.
· général : âge, antécédents, traumatisme associé passé inaperçu.
4. DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE
4.1 Méthodes
· cliché de l'épaule de face, centré sur la clavicule suffit le plus souvent.
· cliché de clavicule défilé est parfois utile (patient en décubitus, fracture non déplacée).
· cliché pulmonaire de face en cas de complication pleuro-pulmonaire.
4.2 Résultats
· le trait de fracture, oblique en bas, en dedans, en arrière.
· déplacement des fragments. Habituellement, le fragment interne est déplacé vers le haut et en arrière (traction des muscles sterno-cleïdo-mastoïdien et trapèze), le fragment externe est déplacé en bas (traction du poids du membre supérieur).
Schéma n° 19 : Déplacement en haut et en arrière du fragment interne (traction du sterno-cleïdo-mastoïdien et du trapèze) en bas du fragment externe (traction du poids du bras). *
· un 3ème fragment.
· une fracture comminutive.
· l'intégrité des formations ostéo-articulaires voisines.
5. DIAGNOSTIC EVOLUTIF
L'évolution est le plus souvent favorable. La consolidation s'obtient entre 30 jours et 45 jours au prix d'un cal vicieux le plus souvent.
5.1 Complications immédiates
· Ouverture cutanée : le plus souvent de dedans en dehors (type 1) par embrochage cutané du fragment interne.
· Complications vasculaires : lésion de l'artère sous-clavière (hématome supra-claviculaire et abolition du pouls radial). Nécessite en urgence artériographie et intervention chirurgicale. Lésion veineuse (sous-clavière).
· Complications neurologiques : lésions du plexus brachial.
· Complications pleuro-pulmonaires : emphysème sous-cutané et hémo-pneumothorax dépisté sur la radio pulmonaire. Penser à l'existence d'un volet thoracique.
5.2 Complications secondaires
· Thrombophlébite du membre supérieur.
5.3 Complications tardives
· Le cal vicieux. : fréquent mais le plus souvent bien toléré. Volumineux, il peut entraîner une gène d'ordre esthétique voire une compression vasculo-nerveuse.
· La pseudarthrose : après une fracture à grand déplacement non réduit ou une ostéosynthèse, elle est responsable de douleur et d'impotence notable du membre supérieur. Nécéssite un traitement chirurgical.
· Ostéite : après une fracture ouverte ou une ostéosynthèse.
· Raideur articulaire : surtout à partir de 40 ans. Doit faire rechercher une lésion associée de la coiffe des rotateurs.
6. FORMES CLINIQUES
6.1 Formes topographiques
· Fracture du tiers externe (20%) : le déplacement varie en fonction de la position du trait de fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires (diagnostic différentiel avec les luxations acromio-claviculaires). Si le trait est juste en dedans de ces ligaments, le fragment interne se déplace en haut et en arrière. C'est une indication chirurgicale d'ostéosynthèse. Si le trait passe en dehors ou au milieu de ces ligaments, il n'y a pas ou peu de déplacement. Le traitement est orthopédique.
· Fracture du tiers interne (5%) : le plus souvent peu déplacée (diagnostic différentiel avec les luxations sterno-claviculaires).
· Fracture bifocale : consolide plus lentement.
· Fracture bilatérale : survient en général lors d'un traumatisme thoracique grave. S'accompagne de gêne respiratoire.
6.2 Formes cliniques
· Chez l'enfant : fracture fréquente, volontiers en "bois vert". Evolution bénigne, consolide en 3 semaines avec cal exubérant qui se remodèle avec l'âge.
· Chez le nourrisson : au moment du dégagement des épaules lors de dystocies. Consolide en 2 semaines. Se méfier d'une paralysie associée du plexus brachial.
· Dans le cadre d'un polytraumatisé : associée avec des fractures de côtes, du sternum, etc.. Elle peut faire partie d'un volet thoracique antérieur ou antéro-latéral.
· Fracture pathologique : sur tumeur, le pronostic est à la tumeur; sur os irradié, la consolidation est plus lente et expose aux complications iatrogènes en cas de traitement chirurgical.
7. TRAITEMENT
7.1 Méthodes
7.1.1 Orthopédique
La réduction orthopédique est difficile. Elle se fait en portant l'épaule en haut et en arrière. Divers types d'immobilisation peuvent être utilisés, le plus courant est le bandage en 8 ou anneaux
Schéma n°3 n°3 : Immobilisation par anneau *
7.1.2 Chirurgical
Ostéosynthèse par plaque ou broche. Outre la cicatrice, elle expose aux risques d'ostéite et de pseudarthrose voire de lésions vasculo-nerveuses.
7.2 Indications
· La grande majorité des fractures de la clavicule répondent au traitement orthopédique. Un suivi radiographique est nécessaire pour juger de l'évolution.
· L'indication chirurgicale est indiquée dans certaines fractures du tiers externe et en cas de complications (ouverture cutanée, volet thoracique, fracture bilatérale, complications vasculo-nerveuses).
Dans tous les cas, une rééducation simple sera entreprise assez précocement afin d'éviter l'enraidissement de l'épaule.
