fracture du bassin
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Fracture du bassin - ceinture pelvienne
1. CLASSIFICATION
1.1 LES FRACTURES PARCELLAIRES
Ce sont les fractures qui n’interrompent pas l’anneau pelvien. Elles sont rares, leur pronostic est en général très favorable.
- Fracture par choc direct de l’aile iliaque
- Surtout « fracture arrachement » de l’épine iliaque antéro-sup. ou d’ischion.
Il s’agit de lésions survenant uniquement chez l’enfant et l’adolescent, qui correspondent à l’arrachement, par l’intermédiaire d’un tendon, d’un noyau d’ossification secondaire. Il s’agit d’un décollement épiphysaire : droit antérieur et épine iliaque antéro-inférieure, ou tubérosité ischiatique et muscles ischio-jambiers. Il s’agit toujours d’un accident sportif, la lésion étant provoquée par une contraction musculaire brutale. Elle s’accompagne d’une vive douleur et d’une impotence plus ou moins grande.
Il persiste une douleur à la contraction du muscle en cause. La radiographie fait le diagnostic mais elle demande à être interprétée avec soin car le fragment d’os détaché apparaît souvent minime, parfois simple réaction périostée. L’évolution se fait vers la consolidation mais, en cas de diastasis important, cette guérison est très longue, s’accompagnant d’ossification parfois volumineuse. D’où dans ces cas, l’intérêt d’un geste chirurgical surtout chez les sportifs pour fixer par ostéosynthèse le fragment détaché.
1.2 FRACTURES ROMPANT L’ANNEAU PELVIEN
L’anneau pelvien est formé par les deux os coxaux réunis en avant par la symphyse pubienne, en arrière par le sacrum, unis au bassin par les deux articulations sacro-iliaques. Cet anneau, très rigide, peut être rompu en plusieurs circonstances.
1.2.1 Par une compression antéro-postérieure
Si la force s’exerce sur le pubis, celui-ci va s’enfoncer créant la fracture des 4 branches du pubis, ou fracture des 4 piliers (A). Si la force s’exerce sur les épines iliaques antéro-supérieures, l’anneau va avoir tendance à s’ouvrir avec disjonction de la symphyse en avant et ouverture des sacro-iliaques en arrière (B).
A B
1.2.2 Par compression latérale
Par l’intermédiaire du grand trochanter, la force peut s’exercer sur le cotyle et entraîner une fracture du cotyle rompant l’anneau pelvien. La rupture peut se faire en avant au niveau des branches ischio et ilio-pubiennes (surtout s’il s’agit d’un sujet ostéoporotique) ou encore une disjonction de la symphyse. Si le traumatisme est peu violent tout peut en rester là. En cas contraire, l’anneau continue à se déformer et il va se rompre en arrière ; cette rupture postérieure peut se faire à 3 endroits : au niveau du sacrum passant par les trous sacrés (fracture en timbre poste), au niveau de la sacro-iliaque (disjonction de la sacro-iliaque), au niveau de l’aile iliaque (fracture verticale de l’aile iliaque). Il existe alors une lésion double antérieure et postérieure avec fermeture de l’anneau pelvien.
1.2.3 Par cisaillement
La chute d’un lieu élevé avec réception sur une jambe ou sur un ischion détermine au niveau du bassin des forces de cisaillement considérables qui vont amener des lésions doubles, à priori, assez comparables aux lésions précédentes, avec en avant disjonction du pubis ou fractures des branches pubiennes, en arrière fracture du sacrum (fracture de Voillemier) disjonction de la sacro-iliaque ou fracture d’un hémi-bassin qui sous l’action du traumatisme va remonter.
Ces fractures par cisaillement sont les plus instables et ssont celles qui présentent les complications les plus graves.
Fracture de Malgaigne Fracture de Voillemier
(trous sacrés)
2. CLINIQUE
La lésion la plus fréquente et la plus bénigne est la fracture des branches ischio et ilio-pubiennes chez le sujet ostéoporotique qui fait une chute de sa hauteur. Douleur, impotence, plus ou moins grande, trouvent leur explication dans la radiographie de face du bassin. Le simple repos au lit amène une guérison sans problème.
Toutes les autres sont des fractures que l’on observe chez l’adulte et que l’on peut étudier sous le terme de fractures graves du bassin. Il s’agit toujours d’un accident important, accident de la circulation, piéton renversé par une voiture, écrasement sous un tracteur, chute d’un lieu élevé. Le contexte traumatologique est souvent très important : dans 65% des cas, il s’agit de polytraumatisés avec lésions cranio-encéphalliques, lésions thoraciques, abdominales, rachidiennes et très fréquemment des membres inférieurs et supérieurs. Le tableau général prime sur les signes de fracture du bassin qui sont au second plan. Celle-ci est parfois évoquée devant la mobilité anormale d’une aile iliaque, devant une attitude vicieuse du membre inférieur très importante. Souvent, c’est la radiographie systématique chez le polytraumatisé qui fait le diagnostic.
La radiographie standard, bassin de face, permet de faire le diagnostic. Elle sera complétée systématiquement par un cliché en incidence oblique ascendante (35°) pour bien visualiser l’arc pelvien antérieur et par un cliché en incidence descendante (35°) qui montre parfaitement l’anneau pelvien et l’arc postérieur. Lorsqu’il existe une fracture du cotyle associée, il faudra y associer les clichés de 3/4 alaire et obturateur, ainsi qu’un scanner (++).
On étudiera avec attention l’état des sacro-iliaques et du sacrum en précisant le déplacement (ouverture, fermeture de l’anneau pelvien, ascension d’un hémi-bassin) ; les lésions par cisaillement s’accompagnent fréquemment d’une fracture de l’épine sciatique et d’une fracture de l’apophyse transverse de L5 (témoin de l’ascension de l’hémi-bassin).
3. COMPLICATIONS
3.1 FRACTURE OUVERTE
Complication rare mais particulièrement gravissime, l’ouverture parfois minime se fait dans la région périnéale, elle s’accompagne toujours de vastes décollements qui auront d’autant plus tendance à provoquer des infections graves, qu’elles s’accompagnent de lésions urinaires (rupture de l’urètre), de lésions génitales (plaie au vagin), de lésions rectales (désinsertion, rupture du rectum et du canal anal).
Le diagnostic précoce de ces lésions impose un examen systématique du périnée à la recherche d’ecchymose, de plaies. L’examen du vagin est particulièrement important, de même que la région anale. Pour éviter une infection secondaire dramatique, une dérivation des matières (colostomie) est nécessaire.
3.2 COMPLICATIONS VASCULAIRES
Ce sont les principales responsables de la mortalité dans les fractures graves du bassin. Elles surviennent surtout dans les lésions par cisaillement. Il peut s’agir :
- de lésions tronculaires artérielles (iliaque primitive, iliaque externe, hypogastrique).
- de lésions tronculaires veineuses.
L’hémorragie va créer un hématome rétro-péritonéal qui peu à peu va comprimer, déformer les organes du petit bassin (vessie). La barrière péritonéale, contenant l’hématome, va au moins dans certains vas, réaliser une hémostase spontanée. Celle-ci ne sera malheureusement pas possible s’il existe une brèche péritonéale (hémorragie intra-péritonéale), s’il existe une ouverture cutanée (hémorragie extériorisée). La rupture d’un gros tronc artériel peut donner lieu également à un syndrome d’ischémie aiguë du membre inférieur.
Le choc hémorragique domine le tableau clinique et son traitement doit mobiliser toutes les énergies.
La réanimation : perfusion de macromolécules, de plasma frais congelé, de sang isogroupe, dès que possible, va être contrôlé par la mesure de la pression veineuse centrale et l’hématocrite. La faillite de la réanimation qui ne permet pas de retrouver une pression artérielle correcte malgré des perfusion massives fait redouter une rupture d’un tronc artériel et impose une laparotomie d’urgence pour réaliser une hémostase chirurgicale immédiate.
Lorsque la réanimation est efficace mais qu’elle ne peut être interrompue sans que la tension artérielle s’effondre et que la PVC baisse, les investigations pré-opératoires vont préciser l’origine du saignement pour permettre une thérapeutique rapide et efficace.
- La ponction lavage de l’abdomen peut mettre en évidence une hémorragie intra-péritonéale.
- L’aortographie, parfois l’angiographie sélective qui peut déboucher sur une embolisation (geste thérapeutique) vont préciser l’origine de l’hémorragie.
3.3 COMPLICATIONS URINAIRES
3.3.1 La rupture vésicale
Elle est la conséquence, soit du traumatisme lui-même survenant sur une vessie pleine, soit d’un embrochage osseux, soit enfin par l’arrachement par les ligaments pubo-vésicaux.
Il peut s’agir d’une rupture intra-péritonéale ou d’une rupture extra-péritonéale. Cliniquement, il n’y a ni miction, ni globe vésical, la palpation montre une défense, un empâtement suspubien.
3.3.2 La rupture de l’urètre
Il s’agit le plus souvent de l’urètre membraneux qui se rompt par effet de cisaillement des aponévroses.
Il peut s’agir de rupture totale, avec décalage lié au décalage osseux, de rupture partielle sans décalage. Les signes cliniques caractéristiques sont l’association d’une urétrorragie et d’un globe vésical, associés à des envies impérieuses d’uriner. Toute tentative de cathétérisme urétral doit être condamnée car elle peut aggraver la situation anatomique et surtout être un facteur d’infection.
- L’urographie intra-veineuse précise l’état de la vessie
- Une urétrocystographie prudente complétera les données
La rupture vésicale impose une réparation d’urgence, la rupture urétrale ne sera réparée que plus tard. La mise en dérivation des urines (cathétérisme sus pubien) est indispensable.
3.4 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Elles sont fréquentes, surtout lorsqu’il existe une atteinte du sacrum ou dans les lésions par cisaillement avec ascension d’un hémi-bassin. Il s’agit le plus souvent d’une paralysie du sciatique poplité externe, rarement d’une paralysie sciatique complète. La récupération est rare, longue,toujours incomplète. au niveau du pied.
4. TRAITEMENT
Dans la phase aiguë, les complications lorsqu’elles existent, dominent le traitement. Le contexte polytraumatique est lui aussi important (lésions cranio-encéphalliques, thoraciques, vésicales). Réduire (le plus rapidement sous AG), contenir, posent des problèmes souvent très ardus, surtout dans les lésions par cisaillement.
4.1 Le repos simple au lit
est rarement utilisé, sauf dans les lésions limitées à l’arc antérieur et pour les lésions peu ou non déplacées.
4.2 La suspension en hamac
qui facilite le nursing est le traitement idéal des disjonctions symphysaires par compression antéro-postérieure. Une traction continue transfémorale (16 à 20 kg) contrôlera une éventuelle ascension d’un hémi-bassin. Elle devra être précédée d’une réduction sous anesthésie en cas de déplacement important.
4.3 Le fixateur externe
est souvent une méthode de choix, utile dans les lésions par compression, irremplaçable dans les fractures ouvertes.
4.4 La synthèse chirurgicale
a surtout été proposée dans les lésions déplacées et particulièrement instables que sont les disjonctions pubiennes associées à des lésions postérieures et dans les luxations sacro-iliaques.
Elle consiste :
- A réduire et fixer la symphyse par une plaque vissée
- A réduire et fixer la symphyse sacro-iliaque par des vis
5. RESULTATS - SEQUELLES
Si de très nombreuses fractures du bassin guérissent sans séquelles importantes, certaines lésions, surtout en cas de non réduction, laissent un handicap fonctionnel notable.
L’atteinte de la sacro-iliaque est responsable de douleurs, pseudarthroses avec même parfois boiterie.
Les cals vicieux par ascension d’un hémi-bassin sont responsables de boiterie, troubles statiques lombaires, raccourcissement du membre inférieur, d’autant plus qu’ils sont souvent associés à des séquelles neurologiques.
Les cals vicieux par compression latérale perturbent la marche, la statique lombaire et sont responsables de dystocies.
