fracture du poignet (pouteau colles et goyrand) on line
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Fracture du poignet
FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
Fracture de Pouteau Colles
Fracture de Goyrand
Fracture de l’enfant
FRACTURES ARTICULAIRES
Fracture marginale antérieure
Fracture de la styloïde radiale
Fracture bicunéenne (en T ou en Y), comminutive
1. FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
1.1 La fracture sus-articulaire du radius à déplacement postérieur dite de Pouteau-Colles
1.1.1 ETIOLOGIE
C’est la plus typique et la plus fréquente des fractures, elle survient souvent chez le sujet âgé, notamment féminin (ostéoporose) après une chute sur la paume de la main : compression + hyperextension.
1.1.2 SYMPTOMATOLOGIE
S.F. : après une chute qui a déclenché une vive douleur du poignet, l’impotence se traduit par l’incapacité du blessé à utiliser sa main et à mobiliser activement son poignet. Mais l’engrènement reste compatible avec quelques mouvement passifs de celui-ci.
S.P. : il existe une déformation caractéristique :
· de face :
* la main apparait translatée en dehors et son axe représenté par le troisième métacarpien n’est plus dans le prolongement de l’axe de l’avant-bras.
* la tête du cubitus saille sous la peau au bord interne du poignet.
* l’horizontalisation plus ou moins marquée de la ligne de Laugier ou ligne normalement oblique en bas et en dehors qui va de la styloïde cubituale à la styloïde radiale. L’aspect est celui de la « main-bote » radiale.
· de profil :
* la face postérieure de la partie inférieure de l’avant-bras est déformée par la saillie épiphysaire, ce qui lui donne l’aspect classique dit en dos de fourchette. Si ultérieurement l’oedème masque plus ou moins la déformation, elle reste de toutes façons reconnaissable à la palpation.
Le bilan clinique des lésions associées est en règle négatif. Il faut cependant toujours s’assurer de l’absence de compression du nerf médian.
X.R. : face et profil du poignet précisent :
• Le trait transversal sus-articulaire : environ 2 cm au-dessus de l’interligne du poignet, simple et linéaire en avant. Il présente le plus souvent sur la face postérieure (et parfois externe) de la métaphyse une zone de comminution corticale plus ou moins étendue.
• Le déplacement de l’épiphyse qui s’évalue par les modifications qu’il apporte à l’orientation de la glène radiale :
* l’ascension de la styloïde radiale réduit, supprime ou inverse l’obliquité normale en bas et en dehors de la glène visible sur le cliché de face (Laugier).
* la bascule en arrière modifie l’antéversion normale de la glène qui doit normalement regarder en bas et en avant ; elle se trouve ainsi réduite, supprimée ou inversée selon l’importance du déplacement. Enfin, une supination du fragment inférieur peut s’associer à la bascule postérieure.
* translation en dehors.
· La fracture associée de la styloïde cubitale et parfois le diastasis radio-cubital.
1.1.3 EVOLUTION ET TRAITEMENT
Les fractures sans déplacement sont simplement plâtrées.
Les fractures très déplacées doivent être réduites et immobilisées.
En principe, on réduit à partir de 10° d’inclinaison dorsale.
La réduction : se fait sous A.G. ou anesthésie loco-régionale. Elle reproduit les mouvements inverses du mécanisme lésionnel. Elle se fait en distraction, flexion du poignet, inclinaison cubitale et pronation.
La contention :
* par plâtre : ce plâtre doit bien mouler le poignet pour éviter les déplacements secondaires. Il laisse libre les articulations métacarpo-phalangiennes mais prend le coude pour bloquer la prosupination. Les déplacements secondaires sous plâtre sont très fréquents. Du fait du vide spongieux, la fracture rebascule dans la position initiale. Il faut donc surveiller la fracture par des radios de contrôle : juste après la réduction, au 5è jour (sauf si Kapandji), au 21è jour.
* par broche : évite tout déplacement secondaire. La méthode de Kapandji utilise deux broches intra-focales (1 latérale externe, 1 dorsale) percutanées mises sous amplificateur de brillance, enlevées après 4 à 6 semaines.
La fracture consolide alors toujours en 45 jours. Elle n’entraîne jamais de pseudarthrose car le tissu spongieux est très vascularisé. Un plâtre est le plus souvent associé prenant uniquement le poignet.
Quel que soit le traitement, la mobilisation des doigts est entreprise très précocement. La rééducation permet ensuite une bonne récupération des mouvements.
1.1.3.1 Complications immédiates
Elles sont rares. Cependant dans les fractures à grand déplacement on peut observer :
- des contusions du nerf médian, rarement du nerf cubital
- une ouverture cutanée en règle interne ou antéro-interne sur le relief de la tête cubitale.
1.1.3.2 Complications secondaires
L’algodystrophie (voir surveillance d’un plâtre) est très fréquente. Elle se traduit dans les jours ou les semaines qui suivent l’accident, par des douleurs, des troubles trophiques, un oedème, une infiltration des doigts et la raideur parfois extraordinaire de ceux-ci. La radiographie montre une ostéoporose pommelée qui atteint l’extrémité inférieure du radius, le carpe, les métacarpiens et les doigts.
Il n’est pas rare que les troubles trophiques atteignent également l’épaule ce qui montre le caractère nerveux-réflexe de cette complication. L’épaule est alors raide et douloureuse. A retenir donc le syndrome épaule - main.
1.1.3.3 Complications tardives et séquelles
Il n’y a jamais de pseudarthrose de l’épiphyse radiale.
a - les cals vicieux sont très fréquents après déplacement secondaire. Ces cals ne gênent en fait que les mouvements mais ils sont souvent mal supportés (surtout chez le jeune). On pratique alors une ostéotomie + greffe osseuse pour combler le défect.
b - le syndrome du canal carpien (voir question canal carpien). La ténosynovite, liée à l’oedème, rend le défilé ostéofibreux très étroit. Les tendons ne souffrent pas de cette compression. Par contre, la compression du nerf radian se traduit par l’irritation nerveuse dans son territoire. Ces douleurs sont essentiellement nocturnes à type de fourmillement (cf canal carpien).
Si cette complication n’est pas traitée, on aura un déficit moteur et une paralysie des muscles de l’éminence ténar. Le syndrome du canal carpien est sérieux mais jamais très grave car facile à traiter (par section du ligament annulaire antérieur du carpe).
1.2 Fracture de Goyrand-Smith
Le trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de Pouteau-Colles mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement l’inverse (ventre de fourchette). L’angulation est postérieure. La glève radiale est basculée en avant. La réduction est facile mais la contention est difficile.
La réduction se fait par traction en supination et extension jusqu’à la désimpaction des fragments en associant une pression sur l’épiphyse d’avant en arrière. Les déplacements secondaires sont très fréquents aussi plâtre brachio-anti-brachial ; radiographies de contrôle régulières ; immobilisation 6 semaines)
L’ostéosynthèse par plaque-butée antérieure est souvent proposée.
1.3 Fractures de l’enfant
L’enfant présente plus souvent des fractures en « bois vert » ou en « motte de beurre ». Le trait de fracture est situé un peu plus haut que dans la fracture de Pouteau-Colles.
Le déplacement est souvent négligeable et on plâtre simplement pour trois semaines. S’il est important (> 10° après 10 ans) réduction puis plâtre. L’évolution se fait vers la consolidation. Cependant, dans 10% des cas, il se produira une nouvelle fracture dans l’année qui suit l’accident : c’est la fracture itérative.
Les fractures-décollement épiphysaires : les pus fréquentes sont les décollements purs et les décollement-fractures avec un coin postéro-externe.
Les conséquences peuvent être fonctionnellement graves mais imprévisibles.
Le diagnostic est difficile dans les décollements purs.
La réduction doit être aussi parfaite que possible pour éviter au maximum le risque d’épiphysiodèse conduisant parfois à des déformations considérables en fin de croissance.
2. FRACTURES ARTICULAIRES
Leur gravité réside dans leur retentissement fonctionnel sur l’articulation radio-carpienne; le risque de raideur est important.
2.1 Fracture marginale antérieure (postérieure rare, en fait tassement)
Elle est très instable et nécessite une ostéosynthèse par vis ou par butée antérieure.
2.2 Fracture de la styloïde radiale (Hutchinson)
Si elle n’est pas déplacée, elle peut être simplement plâtrée. En cas de déplacement, il est préférable de rétablir parfaitement l’interligne radio-carpien par une ostéosynthèse par broche ou par vis.
2.3 Fracture bicunéenne en T ou en Y (voir fractures comminutives)
Il y a irradiation de la fracture vers l’interligne articulaire et parfois plusieurs fragments.
Réduction difficile : parfois on utilise une traction par doigtier japonais.
Contention difficile : par broche, vis ou mieux par plaques. En cas d’éclatement de la glène radiale, réduction par un mini-fixateur externe alignant le 3è métacarpien et le radius.
Evolution et gravité : retentissement sur l’articulation radiocarpienne après consolidation. Cals vicieux, raideur ++.
