1. RAPPEL ANATOMIQUE

Au niveau de l'épaule, l'extrémité supérieure de l'humérus se définit par le segment osseux situé au-dessus du bord inférieur du tendon d'insertion du grand pectoral. Elle comprend une partie articulaire et une partie extra-articulaire. La partie articulaire est la tête humérale, 1/3 de sphère s'articulant avec la glène de l'omoplate pour former l'articulation gléno-humérale. C'est à la limite du cartilage articulaire que s'insèrent capsule et ligaments et que les vaisseaux nourriciers de la tête pénètrent dans l'os. Cette zone est appelée "col anatomique". La partie extra-articulaire comprend les 2 tubérosités lieu d'insertion de la coiffe des rotateurs. Le trochiter est situé en haut et en dehors. Sus épineux et sous épineux s'insèrent dessus. Le trochin ou petite tubérosité est situé en avant, formant le bord interne de la gouttière bicipitale. Sur le trochin s'insère le sous-scapulaire. La métaphyse reliant l'épiphyse articulaire à la diaphyse est appelée "col chirurgical".

Schéma n° 21 : Anatomie de l'extrémité supérieure de l'humérus (EPAULE)

2. ÉTIOLOGIE

Il s'agit d'une fracture plutôt du sujet âgé survenant après un traumatisme banal sur l'épaule (ostéoporose). Chez le sujet jeune, elle est secondaire à un traumatisme violent (accident de la circulation).

Le mécanisme est soit direct par chute sur le moignon de l'épaule soit indirect par chute sur la main ou le coude. Le type anatomique de la fracture dépend de l'âge du patient, de la violence du traumatisme et de la position du membre supérieur lors de l'accident.

3. DIAGNOSTIC CLINIQUE

3.1 Signes fonctionnels

· Douleur et impotence du membre supérieur.

3.2 Inspection

· Attitude des traumatisés du membre supérieur.

· Important oedème déformant l'épaule.

· Ecchymose brachio-axillaire plus tardive.

3.3 Palpation (douce)

· Tête humérale en place.

· Point douloureux exquis.

· Pas d'abduction irréductible.

· En cas de fracture engrenée, une certaine mobilisation de l'épaule est possible.

3.4 Bilan initial

· Recherche du pouls périphérique radial.

· Recherche d'un déficit moteur ou sensitif des extrémités et du moignon de l'épaule.

· d'autres localisations traumatiques.

4. DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

4.1 Technique

Epaule de face et de profil d'omoplate (cliché de LAMY). Le cliché de profil transthoracique est d'interprétation trop difficile. Les autres incidences ne sont pas réalisables du fait de la douleur.

4.2 Résultats (anatomo-pathologie)

Plusieurs classifications ont été décrites devant les nombreux types possibles de fractures. Les 2 plus simples tiennent compte du nombre de fragments et de la localisation des traits de fracture.

CLASSIFICATION DE DUPARC ET OLIVIER

Les fractures parcellaires

Ce sont des fractures extra-articulaires qui concernent les tubérosités :

· Fracture du trochiter. C'est l'insertion du sus épineux. S'il existe un déplacement, une reposition sanglante s'impose.

· Fracture du trochin. Exceptionnelle, elle est de diagnostic difficile (Rx de face en rotation externe).

Les fractures extra-articulaires proprement dites

C'est une fracture à 2 fragments dont le trait passe par le col chirurgical, séparant la diaphyse de l'extrémité supérieure de l'humérus. Elles peuvent être engrenées ou non. Suivant l'importance du déplacement de la diaphyse, des complications vasculo-nerveuses sont à redouter par embrochage.

Les fractures articulaires

Les fractures articulaires associent un trait passant par le col anatomique à un ou plusieurs autres traits passant par les tubérosités déterminant 2, 3 ou 4 fragments (fractures céphalo-tubérositaires). La tête humérale peut être engrenée ou totalement libre.

Les fractures-luxations

Tous les types de fractures précédemment décrits peuvent exister associés à une luxation de la tête humérale elle-même fracturée (énucléation) ou non. La luxation est le plus souvent antérieure.

CLASSIFICATION DE NEER

Fracture 2 parts

Il existe un trait de fracture séparant 2 fragments. Cette entité regroupe les fractures parcellaires et les fractures extra-articulaires proprement dites.

Fracture 3 parts

Il existe 2 traits et 3 fragments que ceux-ci soient articulaires ou non.

Fracture 4 parts

Les 4 parties sont la diaphyse humérale, la tête humérale, le trochiter et le trochin.

Dans chaque groupe, la fracture peut être associée à une luxation.

Schéma n° 22 : Classification de NEER

(pour information)

5. DIAGNOSTIC ÉVOLUTIF

Si la fracture est "engluée" à la 3ème semaine permettant la mobilisation douce, la consolidation est généralement acquise au 45 ème jour.

5.1 Complications immédiates

· L'ouverture cutanée est rare du fait de l'épaisseur des parties molles entourant l'épaule.

· Les complications neurologiques concernent soit le nerf circonflexe, soit le plexus brachial. Elles dépendent du déplacement fracturaire et du type de traumatisme.

· Les complications vasculaires concernent les vaisseaux axillaires avec abolition des pouls et volumineux hématome axillaire. L'artériographie sera demandée en urgence.

· La luxation, forme clinique, peut être considérée comme complication. Il faut savoir dépister une luxation devant toute fracture et inversement une fracture devant toute luxation de l'épaule.

5.2 Complications secondaires

· Déplacement fracturaire.

· Un sepsis après traitement chirurgical.

· Un syndrome algoneurodystrophique avec douleur et raideur. Sa survenue est imprévisible, en relation aussi avec le terrain; elle sera combattue par une rééducation appropriée, douce et précoce.

5.3 Complications tardives

· Le cal vicieux est fréquent mais plutôt bien toléré sauf lorsqu'il existe un effet de butée par exemple du trochiter sur l'acromion.

· La raideur de l'épaule est très fréquente. Elle s'accompagne de douleurs au moins au début (algoneurodystrophie). Plus tardivement, elle peut être séquellaire de lésions associées de la coiffe des rotateurs. Elle est évitée par la mise en place précoce (3ème semaine si possible) d'une rééducation adaptée, douce, passive, progressive.

· La survenue d'une pseudarthrose dépend de la qualité de la réduction et de la localisation de la fracture (col chirurgical).

· La nécrose de la tête humérale, rare (1%) est de tolérance variable plutôt bonne. Le risque est maximum en cas d'énucléation de la tête humérale.

· L'arthrose gléno-humérale est peu fréquente.

6. FORMES CLINIQUES

6.1 Fracture de l'enfant

· Le plus souvent, c'est un décollement épiphysaire, ou une fracture en "motte de beurre".

· Le traitement est orthopédique (attelle coude au corps après réduction) en raison du remodelage osseux et de la bonne tolérance des cals vicieux. Un suivi radiographique est nécessaire pour dépister une déformation évolutive avec humérus varus séquellaire.

6.2 Fracture de l'adulte jeune

· Le plus souvent secondaire à un traumatisme violent, dans le cadre d'un polytraumatisme.

6.3 Fracture pathologique

· Chez l'enfant sur kyste essentiel.

· Chez l'adulte, le plus souvent sur métastase.

7. TRAITEMENT

7.1 Méthodes

· Orthopédique : immobilisation coude au corps évitant une contention trop contrainte source d'algoneurodystrophie. La rééducation de l'épaule mais aussi du coude et de la main doit être précoce à partir de la 3ème semaine après contrôle radiologique. Elle est douce, progressive, pendulaire et purement passive au début.

· Chirurgicale.: plusieurs techniques sont proposées en fonction du type de fracture. Ce sont l'ostéosynthèse directe par vis et/ou plaque, le clou d'introduction supérieure, l'embrochage fasciculé et la prothèse humérale.

7.2 Indications

Elles dépendent du type de la fracture mais aussi de l'âge (sujet jeune) et du terrain du patient. Le traitement orthopédique sera tenté chaque fois que possible devant une fracture engrenée ou peu déplacée mais l'indication chirurgicale est indiscutable quand le déplacement est trop important, s'il existe une luxation de la tête humérale ou une complication vasculo-nerveuse.

FRACTURE de l'EPAULE (extrémité' supérieure de l'humerus)