fracture supra condylienne du coude chez l'enfant on line
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Fracture supra condylienne chez l'enfant
1. ETIOLOGIE
Elle est surtout fréquente après une chute sur la main en hyperextension (mais le coude est fléchi).
2. SYMPTOMATOLOGIE
S.F. : L’enfant, après la chute, se présente dans l’attitude classique du traumatisé du membre supérieur, l’impotence fonctionnelle est totale.
S.P. : Déformation : le coude est élargi latéralement et apparaît subluxé en arrière ; l’avant-bras paraît raccourci. Les trois repères osseux ne sont pas modifiés à la palpation (triangle de Nelaton en flexion, ligne de Malgaigne en extension, impossible à rechercher). Mais très rapidement l’oedème et les phlyctènes considérables masquent la déformation. Le premier geste indispensable et essentiel est la vérification du pouls radial. On procède aussi à un test de mobilité et de sensibilité des doigts.
X.R. : Face et profil. Montre le trait de fracture, s’il y a déplacement et si oui, son importance. Mais la radio du coude chez l’enfant est difficile à interprèter du fait des noyaux d’ossifications secondaires.
Il ne faut pas confondre un trait de fracture avec un cartilage de conjugaison en cas de doute faire une radiographie du coude controlatéral.
2.1 Aspect radiologique
2.1.1 Le trait de fracture
• transversal,
• détermine une pointe antérieure
2.1.2 Le déplacement
Il est lié au mécanisme lésionnel ; parfois nul. Très souvent il existe une subluxation en arrière du fragment inférieur que l’on observe sur la radio de profil. La pointe antérieure menace alors l’artère humérale, le nerf médian et la peau.
3. EVOLUTION ET TRAITEMENT
Le bon traitement consiste en la réduction et la contention.
Dans les fractures sans déplacement, une gouttière plâtrée postérieure à 90° de flexion pendant 4 semaines évite tout déplacement secondaire.
La fracture déplacée nécessite une réduction en hyperflexion qui est aussi la position de stabilité ; en effet, lorsqu’on étend le coude, la fracture se déplace de nouveau, mais ne pouvant pas plâtrer le coude dans cette position (risque de Volkman +++) on préfère stabiliser la fracture par des broches. Cet embrochage percutané après réduction sous amplificateur de brillance autorise alors la gouttière plâtrée à 90°. La fracture consolide alors en 1 mois - 1 mois 1/2 avec des séquelles minimes.
La surveillance radiologique est dans tous les cas régulière.
3.1 Complications immédiates
• Ouverture cutanée : à la pointe antérieure de la diaphyse. Rare.
• Nerveuses : contusion ou élongation d’un tronc veineux : médian, radial. Rare aussi.
• Vasculaires : liées au traumatisme de l’artère humérale. Elle peut être comprimée, voire embrochée, déchirée par le déplacement de la fracture. Le traumatisme se traduit immédiatement par la disparition du pouls radial, même s’il s’agit seulement d’une contusion car il y a un spasme artériel.
Du fait de l’existence des cercles artériels au niveau du coude, l’interruption de l’artère humérale ne donne pas lieu à une ischémie périphérique, type gangrène, mais à des troubles ischémiques plus bâtards. Cette atteinte artérielle, si elle n’est pas dépistée aura comme conséquence le syndrome de Volkman (cf surveillance d’un plâtre).
En cas d’interruption artérielle : nécessité d’une réduction en urgence. Deux cas se présentent alors :
* Le plus souvent, le pouls revient après quelques minutes. C’était donc une compression de l’artère par déplacement de la fracture.
* Le pouls ne revient pas après réduction. L’artère est donc spasmée ou déchirée. Il faut alors faire une artériographie pour objectiver la lésion et la traiter immédiatement.
3.2 Complications secondaires
• Déplacement secondaire : ce type de fracture étant assez instable il faut faire des radiographies de contrôle pour dépister un éventuel déplacement. Les clichés de contrôle sont parfois difficiles à lire surtout chez l’enfant :
* il faut exiger de profil un rétablissement de l’angle entre condyle externe et palette humérale qui doit être de 45° en avant.
* Il faut exiger de face un rétablissement du valgus physiologique du coude mais sur un coude plâtré en flexion, il est impossible de juger ce critère. Il faut avoir recours à l’angle de Bauman entre l’axe de l’humérus et de la jonction du condyle externe et de la palette qui doit être de 70°.
On voit la difficulté du traitement car un plâtre trop lâche favorise les déplacements, tandis qu’un plâtre trop serré peut être à l’origine d’un syndrome de Volkman.
3.3 Complications tardives
• Cal vicieux par défaut de réduction : le cal vicieux le plus fréquent est le cubitus varus qui est très inesthétique mais pour lequel il n’y a pas de trouble fonctionnel très important.
• Raideur souvent lié à un cal vicieux.
L’articulation bute sur le cal en flexion ou en extension. La limitation de la flexion est beaucoup plus gênante dans les gestes quotidiens que la limitation de l’extension (jusqu’à 20° de défaut d’extension). C’est seulement pour le sport que la limitation de l’extension complète est gênante.
• Ossifications : ostéotome brachial antérieur redoutable car il entraine une importante raideur (souvent liée à des massages intempestifs) (voir luxation du coude).
• Syndrome de Volkman : entraîne une perte de fonction de la main.
4. LA FRACTURE PAR HYPERFLEXION (20%)
A la suite d’une chute sur le condyle en flexion, l’ouverture cutanée et l’atteinte du nerf cubital sont plus fréquentes. Le fragment diaphysaire fait alors saillie en arrière. Le fragment inférieur peut refouler l’artère humérale en avant. La réduction ne se fait pas en hyperflexion.
5. LES FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE
Surtout fréquentes chez l’enfant.
Le trait de fracture détache en un fragment unique le condyle des chirurgiens comprenant l’épitrochlée, le condyle et la moitié de la trochlée humérale.
Elles sont la conséquence :
• d’un choc « direct » par transmission du coup de bélier cubital (coude en flexion) c’est l’olécrane qui transmet le choc,
• d’une chute sur la main (coude en extension)
Le déplacement va de la fracture sous périostée sans déplacement jusqu’à la bascule totale du condyle externe. Le traitement est chirurgical avec ostéosynthèse pour garantir la mobilité ultérieure du coude en cas de déplacement ; sinon on propose une simple immobilisation plâtrée pendant 4 semaines.
6. LES FRACTURES DE L’OLECRANE
Fracture articulaire la plus fréquente chez l’adulte, elle succède à un choc direct, rarement indirect, exceptionnellement à une contraction musculaire (triceps).
Elles sont le plus souvent déplacées avec diastasis osseux (écart interfragmentaire). Le trait est le plus souvent unique. L’ouverture cutanée est fréquente. Les complications vasculo-nerveuses sont rares. Le traitement par haubannage (souvent appuyé sur des broches) ou par vis permet une réduction anatomique et une mobilisation précoce.
En l’absence de traitement correct, l’évolution vers la pseudarthrose est la règle.
Une forme particulière est constituée par l’accident du conducteur coude à la portière. Il s’agit souvent d’une fracture exposée où la fracture de l’olécrane n’est qu’un des éléments du fracas articulaire.
