fracture avant bras on line
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Fracture des deux os de l'avant bras
Ce sont des fractures fréquentes et dont le risque est la limitation de la pro-supination après un traitement imparfait.
Les impératifs de la pro-supination sont :
· la conservation de la longueur des 2 os,
· l'absence de décalage,
· le respect de la courbure pronatrice du radius,
· l'intégrité des articulations radiocubitales inférieure et supérieure.
1. ETIOLOGIE
Elles peuvent être causées par des chocs directs sur l'avant-bras, ou par des traumatismes indirects transmis par la main au cours d'une chute.
Ces fractures intéressent le plus souvent les 2 os de l'avant-bras, mais peuvent intéresser de manière isolée :
· le cubitus, il faut alors rechercher une luxation de la tête radiale dont l'association signe la fracture de MONTEGGIA.
· le radius, il faut alors rechercher une luxation radio-cubitale inférieure dont l'association signe alors la fracture de GALEAZZI.
2. ANATOMO-PATHOLOGIE
2.1 Le trait de fracture
Il est en général au même niveau sur les 2 os.
2.2 Le déplacement
L'angulation se fait en général avec un angle ouvert en dedans. Une angulation convergente des 2 os peut évoluer vers une synostose après réduction incomplète.
3. DIAGNOSTIC
3.1 Clinique
Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnelle du membre supérieur.
Signes physiques : L'oedème et la déformation sont visibles.
3.2 Bilan
La recherche de complications comporte un bilan clinique vasculo-nerveux : pouls radial, chaleur et coloration des doigts, sensibilité et motricité des doigts.
Il faut noter l'existence d'une ouverture cutanée.
3.3 Radiographie
Le bilan comporte :
· un avant-bras de face et de profil,
· un coude de face et de profil,
· un poignet de face et de profil.
4. TRAITEMENT
4.1 Méthodes
4.1.1 Traitement orthopédique
Il consiste en une immobilisation plâtrée par plâtre brachio-palmaire, le coude est fléchi à 90°, la main en position de fonction c'est à dire en pronation indifférente. Le plâtre doit être gardé 6 semaines.
En cas de déplacement important, une réduction sous anesthésie générale et sous contrôle télévisé précède la réalisation du plâtre. Une surveillance radiologique à 8 jours, 3 semaines et 6 semaines est nécessaire : il faut dépister un déplacement secondaire sous plâtre rapidement afin de traiter celui-ci efficacement par réduction itérative ou ostéosynthèse. Un déplacement supérieur à 10° n'est pas tolérable.
4.1.2 Traitement chirurgical
L'ostéosynthèse est réalisée par plaques vissées, ce qui constitue le montage de choix: une plaque sur le radius et une plaque sur le cubitus.
L'embrochage centro-médullaire est en général réservé aux fractures de l'enfant.
Le fixateur externe s'adresse aux fractures ouvertes.
L'ostéosynthèse réalise un montage solide permettant la mobilisation rapide du coude et du poignet, l'immobilisation par plâtre étant de règle entre chaque séance de rééducation.
4.2 Indications
Les fractures des 2 os de l'avant-bras de l'adulte seront traitées par ostéosynthèse par plaque, sauf en cas d'ouverture cutanée majeure imposant alors la mise en place d'un fixateur externe. L'ostéosynthèse par plaques permet une réduction anatomique, seule garante d'une pro-supination normale.
Le traitement orthopédique est à réserver aux fractures de l'enfant.
En cas de fracture de Galéazzi, la réduction de la fracture du radius réduit en général la luxation radiocubitale inférieure, qu'il faut parfois stabiliser par une broche transversale temporaire.
La fracture de Monteggia nécessite l'ostéosynthèse du cubitus en urgence permettant la réduction de la tête radiale, sinon il faut réduire celle-ci par manoeuvres externes ou abord chirurgical.
5. COMPLICATIONS
5.1 Complications immédiates
5.1.1 L'ouverture cutanée
Le risque est bien sûr infectieux, mais l'ostéosynthèse reste possible après un lavage abondant.
5.1.2 Les complications vasculo-nerveuses (cf Généralités)
5.2 Complications secondaires
5.2.1 Le syndrôme de Volkman (CF surveillance d'un plâtre)
5.3 Complications tardives
5.3.1 La pseudarthrose
Elle peut survenir même après une ostéosynthèse correcte.
5.3.2 Les cals vicieux
5.3.3 les synostoses de l'avant-bras
Elles peuvent être secondaires à un traitement orthopédique ou chirurgical. Leur traitement est difficile car même après exérèse chirurgicale, les récidives sont fréquentes.
