Fracture de l'extrémité supérieure du fémur (pertrochanterienne)
Nous adhérons aux principes de la Charte HONcode de la Fondation "Health on the Net".
Fracture de l'extrémité supérieure du fémur
Ces fractures de l'extrémité supérieure du fémur mettent en jeu le pronostic vital chez le sujet âgé, et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune.
Toutes ces fractures sont extrèmement fréquentes.
Si elles peuvent se voir à tout âge, elles surviennent essentiellement dans la population âgée.
Dans la population âgée, ce sont les femmes qui restent le plus touchées, du fait de l'ostéoporose, et de sa spécificité féminine.
Chez le sujet âgé, il s'agit toujours d'un traumatisme banal, de faible importance (chute de sa hauteur).
Au contraire, chez le sujet jeune, il s'agit toujours d'un traumatisme à très haute énergie, et toujours très violent (accident de la voie publique...).
Sous le terme fractures de l'extrémité supérieure du fémur on comprend:
- les fractures du col fémoral
- les fractures du massif trochantérien
Il s'agit de deux entités cliniques, dont le traitement, et le profil évolutif, sont totalement différents. Nous les étudierons donc, pour cette raison, dans deux chapitres différents.
1. DEFINITION
Définir le massif trochantérien, en dessous du col fémoral jusqu'à 1cm en desous du petit trochanter.
Le massif trochantérien, est un massif d'os spongieux, bien vascularisé, propice à la consolidation.
Ce massif trochantérien présente de nombreuses attaches musculaires :
- le moyen fessier, stabilisateur de la hanche, sur le grand trochanter
- le psoas sur le petit trochanter,
- les pelvitrochantériens ou rotateurs externes de hanche à la face postérieure du grand trochanter.
2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.1 EN FONCTION DU TRAIT DE FRACTURE
2.1.1 la fracture cervico-trochantérienne: A
Le trait passe à la jonction entre le col et le massif trochantérien. Il est oblique en bas et en dedans, passant par les lignes inter-trochantériennes, le massif trochantérien reste intact.
2.1.2 la fracture per-trochantérienne: B
Le trait est oblique en bas et en dedans; il part de la corticale externe du grand trochanter et se dirige vers le petit trochanter.
2.1.3 la fracture inter-trochantérienne)
Cette fracture est plus rare.
Le trait est légèrement oblique,en haut et en dedans, il part sous la corticale externe du grand trochanter, passe entre le grand et le petit trochanter, et se termine au dessus du petit trochanter; c'est toujours une fracture instable car la diaphyse est attirée médialement et plus rien ne peut la retenir.
2.1.4 la fracture sous-trochantérienne: C
C'est une fracture qui siège dans une zone transitionnelle entre la région trochantérienne et la diaphyse fémorale; cette fracture siège en général juste en dessous du petit trochanter. Il s'agit d'une fracture qui siège dans une zone de moindre vascularisation du fémur.
2.1.5 la fracture trochantero-diaphysaire
Il s'agit d'une fracture dont le point de départ est la région trochantérienne et qui se poursuit en direction, et dans la diaphyse fémorale.
A B C
2.2 EN FONCTION DE LA STABILITE
Le plus souvent, lorsque le trait est unique, la fracture est stable, lorsqu'il y a plusieurs traits, la fracture devient instable.
Les fractures stables sont les fractures cervico-trochantériennes, et les fractures pertrochantériennes simples.
Les fractures instables sont les fractures pertrochantériennes complexes, les fractures inter-trochantériennes et les fractures trochantéro-diaphysaires.
Lorsque la fracture est stable, si elle est parfaitement réduite et correctement synthésée, le risque de déplacement reste faible, il y a une possibilité de mise en appui immédiate.
Si cette fracture est instable, malgré une bonne réduction et une bonne ostéosynthèse, il y a un risque majeur de déplacement. Il faut éviter une reprise d'appui immédiate.
2.3 FRACTURES INTRA OU EXTRA DIGITALES
Le plus souvent, après la fracture, la diaphyse tourne en rotation externe, et le col reste en position de rotation indifférente ; en arrière, le trait de fracture reste en dedans de la fossette trochantérique (fossette digitale): c'est la fracture dite intra-digitale. La réduction se fera en plaçant le membre en rotation interne.
Plus rarement, après la fracture, la diaphyse tourne toujours en rotation externe, mais le fragment proximal se met lui aussi en rotation externe, du fait des rotateurs externes de la hanche qui y restent attachés. Dans ces cas, en arrière, le trait de fracture se trouve en dehors de la fossette trochantérique (fossette digitale): c'est la fracture dite extra digitale. La réduction se fera en plaçant le membre en rotation externe extrême.
3. ETIOLOGIE
Sujet âgé > 70 ans, 1 sur 2 a plus de 75 ans.
Prédisposition féminine (ostéoporose).
Traumatisme banal, chute de leur hauteur.
Parfois sujet jeune : traumatisme à très haute énergie (accident de sport, travail, voie publique).
Enfin, il peut s'agir d'une fracture pathologique dans le cadre d'une métastase ostéolytique d'une maladie associée.
3.1 LA CLINIQUE
3.1.1 LA FORME TYPIQUE DE LA FEMME AGEE
Cette femme vient de faire une chute banale de sa hauteur, il existe une vive douleur, une impossibilité de relever le membre, l'impotence fonctionnelle est totale.
A l'examen il existe une attitude vicieuse en rotation externe associée à un raccourcissement modéré et une adduction légère. A la palpation, la hanche est douloureuse au niveau du massif des trochanters qui paraît ascensionné.
La radiographie du bassin de face, couché, affirme le diagnostic et précise exactement le siège du trait de fracture :
- fracture cervico-trochantérienne
- fracture pertrochantérienne
- fracture inter-trochantérienne
- fracture sous-trochantérienne
- fracture trochantéro-diaphysaire.
3.1.2 CHEZ LE SUJET JEUNE
La fracture rentre alors dans le cadre d'un polytraumatisme, il faut à tout prix éliminer les lésions associées (traumatisme viscéral).
4. EVOLUTION
4.1.1 FAVORABLE
La consolidation est obtenue en 45 jours dans le cas d'une fracture simple.
4.1.2 DEFAVORABLE: LES COMPLICATIONS
4.1.2.1 Les complications immédiates
C'est le problème des lésions associées, viscérales ou orthopédiques.
4.1.2.2 Les complications secondaires
Les complications de décubitus
Ces complications de décubitus font toute la gravité de ces fractures, puisqu'elles mettent en jeu le pronostic vital. Dans certaines séries, la mortalité peut atteindre 30 % chez le sujet âgé.
On entend par complications de décubitus, l'ensemble des manifestations pathologiques, conséquences de l'alitement prolongé.
Ce sont:
- des défaillances cardiaques et respiratoires
- des thrombo-phlébites
- des complications infectieuses
- des complications cutanées: c'est tout le problème des escarres, du sacrum, du talon...
Il faut savoir les prévenir dès l'arrivée du patient, ce qui réclame un personnel infirmier qualifié, disponible et nombreux.
- des infections urinaires.
- des complications psychiques: désorientation, agitation, refus d'alimentation....
Il est clair, que le pronostic de ces fractures devient gravissime, voire fatal, dès lors qu'on oblige les sujets âgés à l'alitement. Les complications de décubitus seront prévenues dès lors qu'il sera possible de lever le patient. Le simple lever au fauteuil suffit pour voir diminuer, et même disparaître, ces complications. Le fait de remettre à la marche n'améliore pas davantage ces données. Il est donc essentiel de trouver une méthode de stabilisation qui permette de mobiliser ces patients.
Le traitement chirurgical reste la seule méthode efficace, il faut réaliser ce geste, non pas en urgence, mais le plus vite possible. Il y a donc, plus de risque à ne pas opérer qu'à opérer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé.
Complications locales post opératoires
- complications infectieuses
- déplacements secondaires: ces déplacements secondaires sont le fait avant tout, de fractures instables
4.1.3 Les complications tardives
La pseudarthrose
Cette complication est, pour ainsi dire, inexistante, puisqu'il s'agit d'une fracture d'un massif bien vascularisé, qui donc consolide bien.
Cette pseudarthrose peut se rencontrer en sous-trochantérien.
Le cal vicieux
Le cal vicieux reste une complication essentielle.
Il est habituellement la conséquence d'un déplacement secondaire; il est inévitable avec certains types d'ostéosynthèse, tels que les clous de Ender, qui entraînent une rétroversion automatique du col fémoral, ce qui a pour conséquence un cal vicieux en rotation externe.
Le cal vicieux se fait habituellement en coxa vara, raccourcissement, rotation externe.
5. TRAITEMENT
5.1 LES METHODES
5.1.1 LE TraITEMENT ORTHOPEDIQUE : L'extension continue
Le malade reste alité, le membre inférieur tracté dans le plan du lit.
Il s'agit d'une méthode thérapeutique aujourd'hui abandonnée.
Elle reste un traitement d'attente.
5.1.2 Les ostéosynthèses
5.1.2.1 Caractères communs
Sous anesthésie, le patient est installé sur table orthopédique, en décubitus dorsal, avec appui pelvien. La fracture est réduite sous amplificateur de brillance. Habituellement cette réduction se fait en traction, rotation interne, sauf pour les fractures dites extra- digitales.
5.1.2.2 L'ostéosynthèse par abord direct
Différents matériels d'ostéosynthèses peuvent être utilisés :
- clou plaque
- Lame plaque ou vis plaque de Judet
- D.H.S.: Dynamic Hip Screw
- clou gamma
Toutes ces méthodes ont en commun de se fixer d'une part dans le col du fémur, et d'autre part sur la diaphyse fémorale.
Ces méthodes d'ostéosynthèse offrent l'avantage d'un montage solide, et donc d’une remise à l’appui précoce.
5.1.2.3 L'ostéosynthèse à distance
C'est l'enclouage fasciculé par clou élastique de Ender. Les clous sont introduits par une courte incision sus-condylienne interne, après trépanation de la corticale fémorale.
Les clous sont montés, sous amplificateur de brillance, jusqu'au niveau de la tête fémorale. Les clous s'appuient au niveau de la tête, de la corticale externe du fémur et sur le condyle interne. Cette méthode a pour effet néfaste d'introduire à long terme un cal vicieux en rotation externe; A court terme il y a risque de voir les clous descendre au niveau de l'incision du genou du fait de l'impaction du foyer de fracture.
5.1.3 La reconstruction arthroplastique
- par une tige standard qui passe à travers le foyer de fracture
- par une tige trochantéro diaphysaire
5.1.4 La résection tête et col
- appelée opération de Gizdlestone qui consiste à résequer la tête et le col du fémur, permettant ainsi d’avoir une branche souple, mobile et indolore autorisant une mise au fauteuil.
5.2 LES INDICATIONS
Le traitement est toujours chirurgical, seul moyen de prévenir les complications de décubitus.
Chez le sujet jeune, le problème est de retrouver la fonction de la hanche, il faut donc recourir à une méthode qui permette une fixation anatomique. Il faut donc, utiliser une ostéosynthèse à abord direct (DHS, clou Gamma, vis-plaque de Judet). Il faut proscrire des clous de Ender et les reconstructions arthroplastiques.
Chez le grand vieillard, malgré un très mauvais état général, il y a plus de risque à ne pas opérer, qu'à opérer. Il faut choisir une méthode simple, rapide, qui permette le lever au fauteuil. La méthode de Ender peut garder des indications chez les grands vieillards ou les sujets grabataires pour faciliter le nursing. Actuellement, les méthodes de fixation dynamique (clou Gamma ou DHS) sont les plus utilisées. Parfois la résection tête et col est indiquée chez des patients en très mauvais état général et grabataire.
