fracture du bassin-cotyle
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Fracture du cotyle
C’est une lésion relativement fréquente, essentiellement due aux accidents de la circulation, plus rarement à des chutes d’un lieu élevé.
Les fractures du cotyle sont souvent des lésions graves qui exposent à une coxarthrose rapide et invalidante.
1. CLASSIFICATION
Nous nous baserons essentiellement sur la classification de JUDET et LETOURNEL. La fracture du cotyle est toujours la conséquence d’un traumatisme transmis par la tête fémorale, suivant la position du fémur, flexion, extension, abduction, etc... Lorsqu’il y a un déplacement des fragments, la tête fémorale va se déplacer également dans le sens du traumatisme ; en avant et en dedans, nous parlerons de protusion acetabulaire ; la tête fémorale suit les fragments du cotyle. En arrière, il se produit souvent une vraie luxation postérieure, on parle de fracture de luxation postérieure.
Cette classification est basée sur une analyse précise des traits de fracture, établie sur 3 radiographies indispensables : bassin de face, bassin de 3/4 obturateur (le rayon est oblique à 45°, de dehors en dedans et pratiquement perpendiculaire au trou obturateur), bassin de 3/4 iliaque (rayon oblique de dedans en dehors, perpendiculaire à l’aile iliaque).
Le scanner est aujourd’hui très utile.
1.1 LES FRACTURES POSTERIEURES DU COTYLE
On distingue suivant l’importance du fragment osseux détaché : la fracture du rebord, la fracture de la corne postérieure, la fracture de la colonne postérieure, détachant la moitié postérieure du cotyle avec l’ischion en bas et une partie de l’aile iliaque en haut
Elles s’accompagnent souvent d’une luxation postérieure de la hanche et d’une lésion du sciatique.
1.2 LES FRACTURES ANTERIEURES DU COTYLE
Avec la fracture du rebord antérieur, la fracture de la paroi antérieure, la fracture de la colonne antérieure, détachant la moitié du cotyle, rompant les branches ischio-pubiennes et une partie de l’ilion.
1.3 FRACTURES À TRAIT TRANSVERSAL
Fractures transversales du fond du cotyle. Le trait horizontal sépare le cotyle en un fragment supérieur et en un fragment inférieur, la tête pouvant se mettre en protusion entre les deux. Fracture en T : à ce trait, s’ajoute une fracture qui interrompt en bas le trou obturateur.
1.4 FRACTURES BICOLONNES
C’est la fracture la plus grave, aucun élément du cotyle n’est resté solidaire du bassin ; le cadre obturateur est complètement rompu détachant en avant la colonne antérieure, en arrière la colonne postérieure et en haut le toit qui est souvent lésé d’une façon comminutive.
2. CLINIQUE
Les fractures du cotyle sont souvent observées dans le cadre d’un polytraumatisme avec choc. Cependant, chez les sujets âgés et ostéoporotiques, une simple chute peut entraîner une fracture de la colonne antérieure avec protusion de la tête fémorale. Douleurs et instabilités fonctionnelles totales sont la règle.
C’est essentiellement la radiographie qui fait le diagnostic, le bilan clinique recherche d’éventuelles complications : complications pelviennes, vasculaires, urinaires, neurologiques, paralysie sciatique, recherche de lésions traumatiques associées.
3. EVOLUTION
Elle est dominée par le risque de coxarthrose à longue échéance, très fréquente, survenant rapidement après une réduction de bonne qualité. Elle est inéluctable et très rapide en cas de non réduction parfaite de la fracture.
4. TRAITEMENT
Le traitement est encore très controversé.
4.1 METHODE
4.1.1 Orthopédique
La fracture est réduite sous anesthésie générale, par traction sur la hanche (réduction dite « sauvage »). La contention se fait par une traction continue, le plus souvent trans-fémorale, parfois dans l’axe du col réduisant correctement le déplacement céphalique. L’action sur les fragments cotyloïdiens est beaucoup plus aléatoire et les déplacements non réduits sont fréquents surtout en cas de fracture postérieure. Cependant, cette méthode peut obtenir de beaux succès, soit par la qualité de la réduction (surtout dans les fractures antérieures), soit par adaptation fonctionnelle lorsque l’on a établi une congruence correcte tête-cotyle (fracture comminutive, fracture bicolonne).
4.1.2 Chirurgical
Comme pour toute fracture articulaire, le traitement chirurgical apparaît logique puisqu’il est le seul à pouvoir réduire parfaitement les « marches d’escaliers » des surfaces articulaires et les impactions des fractures ostéo-cartilagineuses dans l’os spongieux. Mails il s’agit d’une chirurgie lourde, complexe, nécessitant parfois plusieurs voies d’abord, susceptibles de se compliquer de complications redoutables (infection, phlébo-thrombose). En outre, les fractures complexes (surtout chez les fractures bicolonnes) sont parfois au delà des possibilités chirurgicales et le résultat anatomique n’est pas toujours parfait.
4.2 INDICATIONS
Elles dépendent de nombreux facteurs : âge, type de fractures, lésions associées. Schématiquement, nous pouvons opposer le sujet jeune présentant une fracture relativement facile à ostéosynthéser, telle qu’une fracture de la colonne postérieure ou une fracture transversale du fond du cotyle ; là, la chirurgie sera proposée sans hésitation. Elle seule est capable de donner un résultat anatomique et fonctionnel correct. A l’opposé, les sujets âgés présentent des fractures complexes (fractures comminutives, fractures bicolonnes) fourniront l’essentiel des indications du traitement orthopédique.
De nombreux auteurs ont observé que les adaptations fonctionnelles, même après un défaut de réduction, étaient très fréquentes après traitement orthopédique, alors que l’échec rapide est la règle après un traitement chirurgical incorrect. Par ailleurs, la possibilité d’une réalisation d’une PTH secondaire en cas d’échec est une solution à ne pas négliger, chez le sujet de plus de 60 ans.
Les cas limites sont évidemment très nombreux, le facteur prédominant de l’indication sera souvent l’expérience de l’équipe chirurgicale.
